个人账户式医疗保险、寿险护理责任转换、分红型健康险等创新产品获得支持，健康保险将从“事后赔付”转向“全周期健康管理”。

2025年9月28日，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，为未来五年健康保险发展绘制了清晰路线图。该文件首次系统性地对健康保险四大险种——商业医疗保险、商业长期护理保险、失能收入损失保险和疾病保险进行分类指导。

到2030年，我国将基本形成团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局。此次新规不仅明确了产品创新方向，更推动健康保险从传统风险保障向“事前预防、事中管理、事后保障”的全流程健康服务转变。

01 四大险种改革：分类施策构建全覆盖体系

指导意见对健康保险四大险种提出了差异化发展路径。

商业医疗保险将构建全覆盖、多层次产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围。文件首次提出支持开展个人账户式长期医疗保险业务，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的产品。

商业长期护理保险和失能收入损失保险将积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。一个重大突破是全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。

疾病保险方面，将结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病定义。同时支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务，满足消费者多元化需求。

02 服务模式转型：从保险赔付到健康管理

新规推动健康保险与健康管理深度融合，构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型服务体系。

这意味着保险公司不再仅仅扮演“赔付者”角色，而是要通过提供医疗、康复、护理等服务履行保障责任。支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限。

平安健康险总经理助理、总精算师丁雯表示：“我们调研中发现，老年人对护理服务的需求非常强烈。当他们行动不便或需长期卧床时，无论是康复护理还是居家照护都高度依赖专业人才和服务支持”。

中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉认为，健康管理侧重于事前干预与事中管理，与保险的事后赔付功能形成互补，有助于为客户构建覆盖全生命周期的风险管理体系。

03 强化监管保障：规范市场秩序防范风险

在推进改革的同时，新规也强化了监管约束。

文件要求健全健康保险专项统计和监管评价制度，细化健康保险独立核算财务规则。加强非现场监测和现场检查，严厉打击恶性竞争、套取费用、销售误导等行为。

监管部门将引导保险公司优化健康保险经营绩效管理，完善考核评价体系。督促保险公司强化投诉源头治理，加大投诉处理力度，切实提高健康保险销售、承保和理赔服务水平。

对于监管评级良好的保险公司，将给予更多创新空间。而偿付能力不足的保险公司将面临业务限制，确保行业稳健发展。

04 明确发展目标：2025年近万亿市场的转型路径

健康保险作为我国医疗保障体系的重要组成部分，近年来发展迅速。2024年，我国商业健康保险保费收入合计近万亿元，2025年上半年保费收入6223亿元，近10年年均增速约20%。

金融监管总局相关司局负责人指出，健康保险在持续快速发展的同时，也存在产品形态单一、行业经营能力不足、与医疗医药协同不够等阶段性问题。新规正是针对这些痛点，推动行业高质量发展。

到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用将进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。

05 行业影响深远：保险企业面临转型挑战与机遇

新规对保险行业提出了更高要求，同时也带来了新的发展机遇。

保险公司需要加强专业能力建设，建立可检视、可计量的健康保险精算回溯机制。加快推进健康保险数智化转型，增强数智化经营服务能力。

在产品设计方面，保险公司需要更加注重个性化需求。例如，针对老年人、带病群体、罕见病患者等特定人群开发专属产品。同时，要积极探索与医疗、医药产业的深度融合，构建大健康生态圈。

业内人士表示，新规将推动健康保险行业从单纯追求规模增长转向高质量发展。未来五年，行业将经历深刻转型，产品创新、服务优化和风险管控能力将成为保险公司的核心竞争力。

健康保险新规的出台标志着我国健康保险发展进入新阶段。个人账户式医疗保险、寿险与护理责任转换等创新举措，将为消费者提供更加多元化的选择。

随着保险与健康管理服务的深度融合，健康保险将不再仅仅是事后的经济补偿，而是成为全生命周期健康管理的重要组成部分。对于保险公司而言，如何平衡创新与风险、服务与盈利，将决定其在未来市场中的竞争力。