恶性肿瘤占重疾赔付70%以上，案件均赔付4.3万元，与实际治疗费用存在显著差距，商业健康险补充保障作用凸显。

2025年前三季度，中国人寿赔付总件数达4409万件，理赔总金额733亿元，稳居行业前列。健康保险责任理赔件数超4340万件，同比提升13.3%。

理赔服务效率显著提升，电子发票理赔服务时效仅0.28天。保险科技的应用正重塑理赔体验，从“理赔直付”到“电子票据省心赔”，中国人寿通过“医疗+保险+互联网”模式简化流程，实现保障“未申先至”。

01 理赔数据透视：健康险占比超九成，医疗责任成赔付核心

2025年前三季度，中国人寿理赔数据显示出健康保障在保险服务中的核心地位。健康保险责任理赔件数占比高达98.4%，理赔金额占比76.5%。

从赔付类型分布看，医疗责任赔付占比最高，达到58.0%，身故和重疾赔付分别占19.1%和18.3%，伤残赔付占比3.0%。这一分布反映了当前社会大众对医疗费用补偿的迫切需求。

与去年同期相比，健康保险责任理赔件数增长13.3%，理赔金额增长2.2%。件数增速明显高于金额增速，表明保障覆盖面正在扩大，但件均赔付水平有所下降。

保险作为经济“减震器”和社会“稳定器”的功能在这些数据中得到充分体现。中国人寿通过大数法则为超4400万件理赔案件提供保障，有效分担了社会风险。

02 科技赋能理赔服务：“直付”与“省心赔”提升用户体验

中国人寿积极应用科技创新重塑理赔服务流程。2025年前三季度，公司理赔直付服务598万件，赔付金额超32亿元。直付模式通过系统对接实现医疗机构与保险公司数据互通，简化了客户理赔手续。

“电子票据省心赔”服务表现突出，前三季度处理电子发票理赔693万人次，平均服务时效仅0.28天。这意味着客户提交电子发票理赔申请后，平均不到半天即可获得赔付。

公司聚焦“医疗+保险+互联网”场景，通过与社保、医疗机构及第三方数据公司的系统对接，推动理赔服务从“客户申请”到“主动识别”转变。这一转变使保险保障更加智能化、人性化。

科技创新不仅提升了理赔效率，更重新定义了保险服务的边界。传统理赔流程中客户需要准备大量纸质材料并经历漫长等待，而现在通过数据共享可实现“保障未申先至”。

03 风险趋势与保障缺口：重疾保障不足成突出挑战

理赔数据揭示了值得关注的风险趋势。中国人寿数据显示，秋冬季节心脑血管疾病理赔案件较春夏季节高出5%。这与低温导致血管收缩、血压升高的医学研究结果一致。

重大疾病保障存在明显不足。数据显示，恶性肿瘤占重疾赔付的70%以上，但件均赔付仅4.3万元，与实际治疗费用存在较大差距。随着创新药成为肿瘤治疗重要手段，这一差距可能进一步扩大。

许多疗效显著的创新药价格昂贵，且未被完全纳入基本医保目录，商业健康保险作为重要支付补充的作用日益凸显。百万医疗险、中端医疗险等产品可在不同范围内覆盖社保外费用。

报告建议消费者在预算范围内按需配置可报销社保外自费药、先进诊疗项目的医疗保险产品，以提升整体医疗保障水平。尤其是针对恶性肿瘤等高发重疾，适当提高保额十分必要。

04 健康提示与保障建议：应对季节性风险与重疾威胁

针对秋冬季健康风险，报告提出具体建议。新学期开始后，应重点关注未成年人学校密闭空间病毒交叉感染风险，科学佩戴口罩，勤洗手多通风。低温天气易致血管收缩，需注意防寒保暖，避免剧烈运动。

有心脑血管病史的人群应定期监测身体状况。流感样病例占门诊急诊就诊总数的比例冬季峰值可达7%以上，远超春夏季节均值，适当配置医疗险可有效应对突发健康风险。

从保障配置角度，消费者应重视重疾险与医疗险的互补作用。重疾险主要覆盖收入损失和康复费用，医疗险则解决实际医疗支出。两者结合可构建更全面的健康防护网。

报告特别强调，随着医疗技术进步，创新药已成为恶性肿瘤治疗的重要手段，商业健康保险作为医保补充的角色日益重要。建议消费者选择可覆盖社保外费用的医疗产品。

中国人寿前三季度每天处理约4.8万件理赔案件，总计支付赔款733亿元。这些数字背后是保险业作为社会稳定器功能的持续发挥。

随着秋冬季节来临，心脑血管疾病理赔预计将增加5%。而面对恶性肿瘤件均赔付仅4.3万元的保障缺口，商业健康险正在从“可选”变为“刚需”。

保险科技不再只是提效工具，而是重塑用户体验的核心。从0.28天的电子票据理赔到598万件的直付服务，保险服务正变得无形却无处不在。