国家医保局划出创新药报销新赛道，商保目录与医保目录错位发展，癌症、罕见病患者率先受益。

2025年12月7日，国家医保局与人力资源社会保障部联合发布我国首版《商业健康保险创新药品目录》，19种创新药被纳入其中，包括9个1类新药。这一目录将与2025年国家医保目录于2026年1月1日同步实施，标志着我国多层次医疗保障体系建设迈出关键一步。

商保创新药目录聚焦临床价值突出但超出基本医保保障范围的创新药品，与基本医保形成互补。目录内药品医保基金不予支付，而是通过商业健康保险渠道解决费用问题，为患者使用高价创新药提供了新通道。

01 目录亮点：三大类药品覆盖重大疾病需求

首版商保创新药目录涵盖的19种药品主要分为三大类，直击临床需求迫切的疾病领域。

CAR-T细胞治疗药物成为目录一大亮点。包括阿基仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液等5款CAR-T药物，价格区间在99.9万元至129万元/针。这些药物为复发或难治性血液肿瘤患者提供了新的治疗选择，其中纳基奥仑赛注射液是中国唯一获批用于治疗成人复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病的CAR-T产品。

罕见病治疗药物满足了小众患者的迫切需求。目录纳入了6种罕见病药物，覆盖神经母细胞瘤、戈谢病、短肠综合征等5种疾病。例如，北海康成的注射用维拉苷酶β是中国首款自主开发的戈谢病酶替代疗法药物，于2025年5月获批上市。

阿尔茨海默病治疗药物回应了社会老龄化关切。仑卡奈单抗注射液和多奈单抗注射液两款针对阿尔茨海默病的新型单抗药物被纳入目录。这些药物能够靶向淀粉样蛋白β斑块，为轻度痴呆和轻度认知障碍患者带来希望。

02 政策创新：“三除外”为创新药进院扫清障碍

商保创新药目录配套的 “三除外”政策解决了医院使用创新药的后顾之忧。

一是目录内药品不计入基本医保自费率指标，避免了医院因药占比考核而拒绝使用高价创新药的情况。二是不纳入集采中选可替代品种监测范围，医生可根据患者病情灵活选择最优药物。三是相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

这些政策为创新药进入医院开辟了绿色通道。国家医保局明确要求，医保定点医疗机构原则上应于2026年2月底前召开药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道。

对于未成功续约被调出医保目录的药品，国家还设置了6个月过渡期，在2026年6月底前医保基金仍按原支付标准结算，保障用药连续性。

03 商保对接：惠民保产品率先响应目录调整

目录发布后，多地惠民保产品迅速响应，将商保创新药目录药品纳入保障范围。

汕头惠民保宣布，参保人因住院使用商保创新药目录内药品产生的费用，报销比例提高10个百分点。深圳惠民保也宣布将19种创新药全部纳入保障范围。

北京市作为全国首批试点城市，依托国家医保局和北京市政府设立的全国“医保+商保”清分结算中心，实现了商业保险理赔系统与医保系统的对接。协和医院已率先开通“一站式”直赔服务，规则简单的可实现即时赔付。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，商保创新药目录的发布将为商业健康险市场提供明确、权威的创新药给付依据，有助于险企精准设计产品、控制理赔风险。

04 患者受益：高价药报销门槛显著降低

商保创新药目录的实施将显著降低患者使用高价药的经济负担。

以CAR-T疗法为例，单针价格超过百万元，以往患者需完全自费。目录实施后，通过纳入商业健康保险保障范围，患者自付比例将大幅降低。合源生物首席执行官吕璐璐表示：“商保目录可省去逐省谈判惠民保的负担，通过积累更多临床数据、降低药品成本，为后续衔接基本医保目录做准备。”

在部分城市，通过多元支付机制，将罕见病药物纳入基本医保、大病保险和商业保险后，患者个人支付比例可降至5%以下，显著减轻负担。神经母细胞瘤患者使用达妥昔单抗β进行三轮治疗费用约60万元，目录实施后患者实际支付金额将大幅减少。

05 产业影响：创新药企获得明确市场预期

商保创新药目录为医药企业提供了明确的创新导向和市场预期。

目录申报阶段共收到141个药品申报，仅19个最终入选，通过率不足20%，体现了严格的准入标准。入选药品需同时满足创新程度高、临床价值大、患者获益显著三个维度标准。

北海康成创始人薛群表示：“在国家医保局和商业保险机构赋能高质量创新的前提下，我们有信心、有决心为中国和全球的罕见病患者带来更多创新的治疗方法。”

目录的实施将推动医药企业加大研发投入。2025年版国家医保目录新增114种药品中，有50种为1类创新药，显示出政策对真创新的支持力度。

06 消费者指南：如何选择合适保险产品

面对商保创新药目录带来的变化，消费者在选择健康保险产品时可关注以下几点：

仔细查看合同条款，明确保障范围。重点关注是否有特定药品保障责任、药品清单及更新机制、报销比例和限额等关键信息。保险条款中的“特定药品费用保险金”或类似表述值得特别关注。

了解报销流程和条件。创新药报销通常有特定流程，如指定药店购买、专科医生处方、事前授权等要求。消费者应提前了解保险公司的具体规定，避免理赔时遇到障碍。

平衡保费与保障需求。包含创新药保障的保险产品保费通常更高。消费者应根据自身健康状况、家族病史和经济能力，权衡是否需要此类保障。不是每个人都需要最全面的创新药保障，关键是匹配个人实际风险。

商保创新药目录的实施将重构创新药市场格局。随着更多城市将目录内药品纳入保障范围，患者对高价创新药的可及性将大幅提升。

目录的动态调整机制也将持续优化。国家医保局将根据临床需求、药品创新程度和基金承受能力，定期更新目录内容，进一步推动商业健康保险与基本医保错位发展、互补衔接。

未来，随着“医保+商保”一站式结算服务的推广，患者就医体验将进一步提升，我国多层次医疗保障体系将更加完善。